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Funzionano i farmaci anti-VEGF nella retinite pigmentosa?

26 Marzo 2019 by carmineciccarini

Farmaci anti-VEGF e retinite pigmentosa: due casi.

Nella retinite pigmentosa l’uso dei farmaci anti-VEGF è sottovalutato e vi sono poche sperimentazioni a proposito oppure si utilizzano in pazienti con malattia in stadi molto avanzati.

La retinite pigmentosa è una patologia neuro-degenerativa, che può talvolta essere accompagnata da neovascolarizzazione coroideale e conseguente edema maculare cistoide; in casi simili i pazienti vengono trattati con farmacia anti-VEGF anche se in realtà non esistono relazioni a lungo termine sull’uso di questi farmaci nei pazienti con retinite pigmentosa.

Due casi clinici significativi

Ho avuto, nella mia esperienza clinica, tra tutti quelli che ho incontrato  nel corso degli anni,  due casi di pazienti con questa malattia che ritengo molto  significativi. Un paziente con coroidite sierosa centrale proveniente dall’Albania dell’età di 38 anni con una retinite pigmentosa diagnosticata all’età di 24 anni; un secondo un giovane di 25 anni a cui era stata diagnosticata la malattia da pochi anni (3), ma con un campo visivo ridotto alla percezione di soli 15 punti luminosi centrali su 120 inviati dallo strumento.

Il secondo paziente era in condizioni disperate; immaginando un futuro di vita e lavorativo tutt’altro che roseo.

In entrambi i casi ho somministrato, era il 2008, Avastin che all’epoca veniva utilizzato largamente in Italia e nel mondo senza eccessive restrizioni. Il mio protocollo era di un ciclo l’anno con tre iniezioni intravitreali di farmaco al dosaggio di 2,5mg; come avevo visto eseguire nello studio di un noto oculista newyorkese. In Italia allora si utilizzavano dosaggio molto più bassi, di 1 / 1,25mg per iniezione intravitreale.

Per evitare ipertensioni oculari, che possono presentarsi con simili dosaggi, preparavo i pazienti con Diamox 250mg la sera prima dopo cena e la mattina tre ore prima dell’iniezione intravitreale associano contemporaneamente Iserocytol (neurovasculaire supposte) che mi aveva suggerito anni prima il dott. Di Bella di Modena. Ho potuto avvalermi di questa procedura fino a quando l’Avastin non è stato messo di fatto fuori legge; sostituito con il Lucentis.

Risultati ottenuti

Oggi, a distanza di 11 anni, il  paziente albanese ha un visus di 10/10 in un occhio e 8/10 nell’altro; il campo visivo, anche se non perfetto, è di circa 40°/50°.  Basti pensare che il paziente ora svolge la professione di tassista.

Il secondo paziente, quello più giovane che aveva iniziato con un campo visivo a micro-cannocchiale, oggi ha un visus di 10/10 bilaterali e percepisce a campo visivo standard della Humprey, 90 spot luminosi su 120; questo poiché nel frattempo si era creato uno scotoma su un occhio nel nasale inferiore estremamente fastidioso. Ho prescritto Idebenone come si trattasse di una sindrome di Leber, avendo questo farmaco una potente azione antiossidante mitocondriale che impedisce alle cellule ganglionari di morire “di fame” per deficit di ATP.

Schema della retina con cellule ganglionari

Se si aggiunge inoltre un dosaggio di dopamina “Levodopa” utilizzato normalmente per il Parkinson, ma dotato dello straordinario potere di essere il neuromediatore responsabile delle cellule retiniche, si può pensare con buone possibilità che in un periodo di circa un anno o meno parte dello scotoma venga riassorbito come ho  avuto modo di vedere in molte otticopatie genetiche e non. (molte malattie del nervo ottico non sono ancora state classificate geneticamente in un numero enorme di casi).

Tutto questo dimostra che l’attesa di una terapia genetica a largo raggio è ancora lunga a divenire (ci vorranno decenni), mentre i danni procedono implacabili nel tempo se non si interviene prontamente.

 

Osservazioni

Ho sempre sostenuto che l’unico farmaco che potrebbe essere prontamente, comunque nel giro di alcuni anni, è l’NGF intravitreale; l’effetto di tale principio attivo è quello di bloccare la morte dei neuroni in larga scala. Purtroppo questo farmaco non è attualmente disponibile. La casa farmaceutica ha pensato di farne un collirio risparmiandosi, al momento, un utilizzo intravitreale. Questo sarebbe stato, a mio avviso, più importante viste le numerose malattie che coinvolgono in neurone retinico e, per conseguenza, il nervo ottico.

Schema di iniezione intra-vitreale

Le stesse case produttrici di farmaci anti-VEGF in realtà non conoscono i più profondi meccanismi biologici di effetto sul neurone e sulla sostanza inter-neuronale di questi farmaci. Gli anticorpi monoclonali, usati quasi tutti inizialmente per malattie tumorali o autoimmuni, sono una pietra fondamentale per costruire protocolli terapeutici di larga efficacia se abbinati a farmaci che sicuramente verranno resi disponibili negli anni a venire.

Questo articolo, sicuramente sui generis, vuole però essere un manifesto per la libertà terapeutica del medico; attualmente altri tipi di interesse spesso possono essere purtroppo non del tutto affini al bene dei pazienti.

Un esempio

Un esempio pratico è stato il caso della talidomide. Questo farmaco, usato negli anni 60 come antinausea per la donne in gravidanza, provocava la focomelia cioè una deformazione che portava i bambini a nascere con arti superiori poco sviluppati.

Lo stesso farmaco, che solo a nominarlo si sfiorava l’eresia, oggi si impiega in oncologia per il suo potenziale ruolo anti-angiogenetico; nel trattamento di tumori solidi come glioma, melanoma, carcinomi renali e prostatici, tumore della  mammella, sarcoma di Kaposi, lupus e  altre patologie. Da queste osservazioni si può affermare che spesso per comprendere la reale efficacia ed il campo di applicabilità di un principio attivo possono servire decenni.

I farmaci anti-VEGF hanno sicuramente una possibilità di utilizzo efficace in molte malattie che attualmente non conosciamo; a volte terapie efficaci sono state formulate da medici che nulla avevano a che fare con case farmaceutiche che spesso condizionano la sanità pubblica.

Queste osservazioni derivano dalla mia esperienza clinica.

 



Dr. Carmine Ciccarini

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