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12/Apr/2019

Iniezioni intra-vitreali: come ridurre al minimo i rischi intra e post operatori

Le iniezioni intravitreali sono diventate una procedura ormai di uso comune per contrastare soprattutto le maculopatie, ma anche per combattere papilliti in fase acuta, neuropatie ottiche ischemiche nelle prime fasi e, nei diabetici, per contrastare la malattia retinica indotta da questa patologia oltre che per ridurre anche il rischio emorragico in patologie che inducono emovitreo.

In realtà, tuttora, non sono ancora perfettamente conosciuti i meccanismi biologici di azione dei farmaci anti-VEGF, che sicuramente negli anni mostreranno le enormi potenzialità di queste sostanze che probabilmente rappresentano una delle più grandi scoperte farmacologiche dell’era della medicina moderna. Quindi la procedura in sé non si presenta come priva di rischi.

Oggi negli USA si eseguono circa 6 milioni di iniezioni intravitreali; ma il numero è destinato a crescere, visto l’aumento delle maculopatie e delle patologie retiniche che, secondo studi epidemiologici, nei prossimi decenni subiranno un aumento del 50%. Si prevede che nel 2050 i soli malati di maculopatia legata all’età dovrebbero arrivare a 3 milioni solo in Italia.

parametro importante: pressione oculare

Prima di eseguire un’iniezione è assolutamente necessario valutare la pressione intra-oculare. L’aggiunta del farmaco nel vitreo può infatti causare aumenti pressori fra i 40 e i 50 mmHg; clinicamente ciò si manifesta con un temporaneo abbuiamento visivo della durata di alcuni minuti, fino a dolori sovraorbitali. Allo scopo di ridurre questo rischio e pur valutando attentamente questo importantissimo parametro, nella mia metodologia di intervento sono solito utilizzare preventivamente una compressa di diamox la sera prima dell’intervento, e alcune ore prima la mattina dell’intervento; come fanno solitamente molti colleghi americani.

Detto questo, per salvaguardare completamente la buona riuscita dell’intervento, consiglio l’uso di colliri anti-glaucoma per almeno tre giorni dopo il trattamento, oltre all’uso di antibiotici locali e per via generale per una settimana.

Personalmente, da tre giorni prima dell’iniezione prescrivo antibiotici per collirio 4 volte al giorno.

Il collirio antiglaucomatoso usato è un’associazione fra brimonidina e timololo; tuttavia in circa il 10% dei casi trattati, se l’aumento pressorio è particolarmente elevato, con dolore e perdita della vista, uso un bisturi da 15° per effettuare una paracentesi; ciò consente la fuoriuscita di umor acqueo con conseguente calo pressorio immediato.

metodologia di intervento

Dal lato pratico il paziente va tranquillizzato, magari ricorrendo a blandi tranquillanti per via sublinguale e le procedure da eseguire sono le seguenti:

  • utilizzo di maschera facciale sterile monouso per garantire la massima antisepsi del campo operatorio;
  • anestesia topica;
  • antisepsi topica con povidone iodine sulla palpebra e nel sacco congiuntivale per almeno 30 secondi lavando con fisiologica sterile per il bruciore che il composto iodato alcolico può dare;
  • blefarostato per dilatare le palpebre opponendosi alla naturale contrazione in modo da poter ben visualizzare la zona di intervento;
  • utilizzando aghi da 30/31 gouge (molto sottili) iniezione del liquido a 3,5mm se il paziente è già stato operato di cataratta (pseudofachico) e a 4 mm nei soggetti fachici (con cristallino);
  • l’iniezione deve essere lenta per evitare aumenti pressori acuti;Qualcuno contesta l’iniezione bilaterale per il rischio di endoftalmiti, ma bisogna anche chiedersi se la procedura di intervento è stata fatta con il massimo rispetto delle condizioni igieniche, (materiali sterili monouso, disinfezione di strumenti e campo operatorio oltre che interventi opportuni sul paziente) Determinante in questa ottica l’uso di una maschera facciale antecedente a tutte le procedure che garantisca la perfetta sterilità.

    iniezione intravitreale

Comportamenti igienici dei pazienti

A mio avviso le endoftalmiti sono causate dalla scarsa attenzione alle condizioni igieniche nei comportamenti quotidiani dei pazienti che spesso considerano gli interventi oculistici, dalla cataratta in poi, come se nulla fosse.

In alcuni casi di endoftalmiti che ho avuto occasione di visitare provenienti da centri chirurgici ospedalieri; una paziente ha ammesso che il giorno dell’intervento era andata nel pollaio per ripulire lo sterco delle galline, che usava come fertilizzante biologico, ma che è uno dei terreni di coltura batterica più devastanti contenendo dallo stafilococco aureo, fino agli enterococchi.

Un secondo paziente che già avevo notato con le mani profondamente sporche lavorando in ferrovia e al quale mi ero vivamente raccomandato di non toccarsi gli occhi, li aveva invece sfregati abbondantemente riuscendo a trasformare un occhio perfetto in una endoftalmite purulenta in soli tre giorni.

In realtà in alcuni casi più che di endoftalmite batterica si trattava di forma infiammatoria chimica come se l’occhio avesse sviluppato un’allergia verso il farmaco iniettato; in questi casi se il vitreo è torbido ma non purulento può bastare anche una sottocongiuntivale di farmaci steroidei con schiarimento visivo in pochi giorni

Un punto di vista “personale”

La verità è purtroppo che ai medici vengono oggi imputate complicanze che dipendono molto spesso da pazienti che hanno comportamenti inadeguati. Alcuni pazienti, piuttosto lenti nel presentarsi ai controlli periodici post-intervento, sono invece alquanto solleciti a rivolgersi agli avvocati!

Per concludere simpaticamente, la domanda che più spesso mi sento rivolgere quando la disgrazia è capitata a qualche collega è; “ma quanto vale il mio occhio in termini economici?”… a uno che mi chiedeva questo ho risposto: “Più o meno quanto il valore dei suoi tatuaggi”, e lui: “solo 15.000 euro?”….


21/Lug/2017

Si definisce endoftalmite una infezione grave dell’occhio che interessa la camera vitreale

L’endoftalmite è sempre secondaria ad interventi chirurgici oculari di qualsiasi tipo compreso le inezioni intra-vitreali. Nella maggior parte dei casi sono è sostenuta da germi gram positivi e talvolta gram negativi;  esistono anche endoftalmiti asettiche di natura chimica per intolleranza ad uno dei componenti introdotti con la terapia intra-vitreale.

L’endoftalmite è indubbiamente, a mio avviso, il peggiore incubo dell’oculista per i gravi problemi a cui può condurre fino alla perdita della vista.

Endoftalmite che coinvolge sia la camera anterioche che posteriore; provoca una intensa infiammazione per uveite totale.

Sintomi

Il paziente a breve distanza dall’intervento (2/3 giorni) avverte un forte calo del visus con dolore oculare e perioculare, occhio rosso, spesso con chemosi (rigonfiamento della congiuntiva) e fotofobia.

Alla visita oculistica lo specialista nota intorbidimento della camera anteriore, spesso pieghe della cornea e materiale corpuscolato (tindal positivo); non è raro trovare ipopion (deposito di materiale leucocitario e purulento) in camera anteriore.

Il fondo dell’occhio a volte si osserva con difficoltà èer la presenza di materiale purulento o in ogni caso torbido, per l’infiammazione del vitreo (vitreite).

Ipopion; nella parte bassa della camera anteriore si vede del materiale giallastro di origine purulenta.

I germi maggiormente responsabili sono come detto gram-positivi; in particolare staffilococchi (80%) presenti sulla pelle e nelle ciglia. Questo spiega perché è importante, prima di qualsiasi intervento, pulire la pelle perioculare con betadine al 100% (naturalmente ad occhio chiuso) ed iniettare la stessa soluzione al 50% abbondantemente dentro l’occhio. Bisogna lasciare almeno per 3 minuti il disinfettante e non pulirlo subito come spesso accade.

Accanto agli staffilococchi gli enterococchi, lo pseudomonas, l’eschierica coli. Le forme funginee sono quasi sempre sontenute dalla candida albicasns.

Terapia

L’oculista deve agire prontamente in caso di endoftalmite iniettando il ceftriaxone per via para-bulbare e sottocongiuntivale; lo stesso farmaco va iniettato a dosaggio di 1gr per via intramuscolare 2 volte al giorno e va associato alla levofloxacina 500mg per via orale 2 volte al giorno.

Per uso topico è consigliabile procedere:

  • moxifloxacina (viagamox) 2 gocce 6 volte al dì
  • cloramfenicolo e betametasone (betabioptal) 2 gocce 6 volte al dì
  • levofloxacina collirio (oftaquix) 2 gocce 6 volte al dì

Naturalmente bisogna fare attenzione ad eventuali allergie del paziente e somministrare i colliri a 15 minuti di distanza l’uno dall’altro.

Caso clinico

Riporto questa terapia per una grave endoftalmite purulenta con ipopion che ho avuto occasione di osservare in una paziente che lo stesso giorno dopo una intravitreale si era infettata in un pollaio toccandosi gli occhi con il materiale che si può facilmente immaginare. Naturalmente, poiché in caso di processo in giudice non tiene conto degli atteggiamenti sconsiderati dei pazienti, ho agito come sopra descritto. Il risultato è stato che dopo 10 giorni la paziente non aveva alcuna traccia di materiale purulento.

Per schiarire la cornea ulteriormente ho utilizzato 0.5ml di triamcinolone acetonide ottenedo una restitutio ad integrum. A distanza di un anno, vista la profonda degenerazione del vitreo che determinava opacamenti saltuari e fastidiodi, ho deciso di rimuovere il vitreo sostituendolo con vitreo artificiale.



Dr. Carmine Ciccarini

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