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12/Apr/2022

Per curare realmente lo sdoppiamento della vista è necessario ricorrere alla chirurgia

PARESI DEL VI NERVO CRANICO: TRATTAMENTO CON LA TECNICA DI NISHIDA

Il nervo abducente o VI nervo cranico muove il muscolo retto laterale che è uno dei 6 muscoli che consente il movimento del bulbo oculare. La paralisi di questo nervo pertanto causa una esotropia (disallineamento dei due occhi) spesso considerevole con conseguente diplopia. (sdoppiamento della visione).

Le cause della patologia possono essere molteplici; da forme compressive a forme traumatiche o infiammatorie (aneurismi, neoplasie, neuro-blastomi), episodi ischemici dovuti a diabete o ipertensione cronica, forme de-mielizzanti e ipertensione endocranica.

Negli ultimi anni inoltre, visto l’utilizzo enormemente aumentato degli schermi di dimensioni ridotte, dovuto alla grandissima diffusione di smartphone e tablet, il sintomo dello sdoppiamento della visione, la diplopia appunto, è divenuto sempre più frequente; ciò è dovuto, non tanto alle patologie organiche sopra descritte, quanto al fatto che l’eccessivo uso di smartphone e computer costringe l’occhio a guardare a lungo un punto fisso.

La tecnica di Nishida risulta una soluzione chirurgica mini-invasiva per la risoluzione del disturbo di sdoppiamento della visione

Trattamento: la tecnica di Nishida

La tecnica di Nishida si applica nelle esotropie come nelle paralisi del VI nervo cranico; in questi casi l’occhio si adduce in modo notevole (tra 40 e 60 diottrie prismatiche) e consiste nello splittare il muscolo retto superiore e inferiore incrociandoli nella sclera a 10-12 micron dal linbus nei quadranti temporali superiore e inferiore con sutura 5/0 in poliestere.

muscoli retti ed obliqui dell’occhio

I muscoli retto superiore e inferiore vengono trasposti e suturati nella sclera; non quindi sull’inversione del retto laterale, ma in un punto medio, generando una forza abduttiva e preservando la loro capacità di movimento verticale.

Questa chirurgia deve essere associata ad una recessione del muscolo retto mediale se si vuole riuscire a correggere dalle 40 diottrie prismatiche o più, anche se non in tutte le terapie dello strabismo le variazioni possono essere di +/- 10 diottrie prismatiche rispetto alla situazione iniziale.

Cosa molto importante per il risultato migliore è che i punti siano messi, per una maggiore efficacia, sui muscoli retti a 8/10 mm rispetto all’inversione dei due muscoli; ciò permette di avere un maggiore effetto e di preservare i grandi vasi di ogni muscolo prevenendo l’ischemia del segmento mediano.


04/Gen/2019

Lo strabismo: cos’è e come può essere affrontato

Lo strabismo che altro non è che la deviazione degli occhi, si verifica nel 3-5% dei bambini e di solito porta ad una riduzione del visus nell’occhio deviato, o più deviato se interessa entrambi gli occhi, per un problema di ambliopia (occhio pigro comunemente conosciuto nella terminologia popolare). Questa situazione in realtà è un meccanismo difensivo per il cervello che riceverebbe immagini troppo diverse con diplopia (visione doppia) o confusione.

strabismo nei bambini

Naturalmente non avere gli occhi in condizioni di visus ottimale, con un occhio dominante sull’altro, comporta la perdita della più alta funzione oculare; la stereopsi o senso della profondità che comporta una visione più “piatta” del mondo essendo la cooperazione binoculare quella che ci dà il senso della distanza degli oggetti.

Una persona con un occhio ambliope avrà anche maggiori difficoltà a guidare; ad esempio un auto per la difficoltà di valutare alla perfezione ed inconsciamente la distanza di una curva da affrontare in macchina.

Lo strabismo tuttavia può interessare anche gli adulti ma sempre in reazione a problemi gravi come una neoplasia cerebrale, una sclerosi multipla, una ischemia cerebrale, una intossicazione da metalli pesanti o essere la scompensazione di uno strabismo dell’infanzia non ben curato.

In questi casi si ha sempre l’insorgenza di una visione doppia incompatibile con una vita normale tanto che le persone preferiscono bendare l’occhio e vivere in condizioni monoculari.

Chirurgia dello strabismo

La chirurgia dello strabismo si esegue in anestesia generale e comporta in definitiva l’accorciamento del tendine del muscolo più debole per rinforzarlo e l’allungamento di quello più forte per indebolirlo. Facciamo un esempio; se un occhio è troppo deviato verso l’interno (ESOTROPIA) si accorcia il muscolo retto laterale di svariati millimetri in considerazione dell’entità della deviazione, e si allunga il muscolo retto mediale che svolge l’azione di deviare l’occhio verso l’interno, Naturalmente questo descritto è il caso più semplice perché talvolta possono essere implicati più muscoli.

Solitamente gli interventi di correzione dello strabismo hanno risultati soddisfacenti se non addirittura ottimi in una alta percentuale di casi ma molto dipende dalla capacità del chirurgo. Quasi sempre la chirurgia riguarda entrambi gli occhi anche quando lo strabismo riguarda un solo occhio. Negli adulti si può verificare nel post operatorio una diplopia che spesso si supera da sola o con l’intervento di prismi e d esercizi ortottici.

Il post operatorio comporta un certo arrossamento oculare, una certa dolenzia e inizialmente un senso di visione sdoppiata che tuttavia si risolve in una due settimane. Spesso si usano lenti prismatiche per evitare una diplopia che dovesse permanere.

Oggi in taluni casi si può ricorrere alla tossina botulinica che sembra essere efficace e un’alternativa nei confronti della chirurgia tradizionale dello strabismo. In questi casi si inietta un alto dosaggio di tossina botulinica nei due muscoli retti mediali, riferendoci ad un’esotropia, modo da provocare una sua temporanea paralisi. La temporanea paralisi di entrambi i muscoli retti mediali permette ai muscoli retti laterali di riprendere la loro funzione riportando l’occhio verso l’esterno.

Anche negli strabismi acquisiti come nei soggetti iper o ipo tiroidei, può essere utilizzata questa tecnica.


21/Lug/2017

Lo strabismo si verifica quando si presenta un disallineamento degli occhi; ciò comporta che le immagini del mondo esterno vengono proiettate su punti retinici non corrispondenti determinando soppressione o visione doppia.

Lo strabismo e una patologia che colpisce circa il 5% della popolazione nella quale si forma, qualora non ci sia soppressione (comunemente chiamata occhio pigro) una corrispondenza retinica anomala in cui le immagini si formano su punti retinici non corrispondenti ma molto vicini.

Chi ne è colpito assume spesso una posizione anomala del capo fino al torcicollo oculare.

Cause

Lo strabismo può essere cusato da traumi, tumori celebrali, sindromi demielinizzanti, disfunzioni tiroidee, accidenti vascolari. Spesso però non ha cuse definite ed insorge alla nascita o in età giovanili.

Se lo strabismo è permanente si parla di tropia, se invece si manifesta occasionalmente ed in condizioni particolari si chiama foria. Se lo stabismo è convergente si parla esotropia; viceversa se gli occhi divergono si parla di exotropia.

esotropia bilaterale: entrambi gli occhi sono deviati all’interno

Exotropia destra: occhio destro deviato verso sinistra

 

 

 

 

 

 

 

Se lo strabismo interessa un muscolo verticale si parla di iper- o ipo-tropia; nella ipertropia l’occhio è deviato in alto, il contrario accade per l’ipotropia.

Strabismo torsionale

Ipertropia e Ipotropia occhio destro

Esiste infine una forma di stabismi torsionali in cui sono implicati i muscoli piccolo e grande obliquo in cui l’occhio può presentarsi ruotato verso l’interno o verso l’esterno, ma non in posizione di orizzontalità.

Gli strabismi convergenti (esotropie e esoforie) possono essere parsialmente o totalmente accomodativi; nel primo caso anche correggiendo in difetto, quasi sempre un’permetropia, l’esotropia non migliora significativamente; viceversa nelle forme accomodative spesso legate ad ipermetropie elevate da 4 diotrie in su, con gli occhiali e a volte aggiungendo prismi di basso potere si raggiunge l’allineamento in tempi piuttosto rapidi (bisogna sempre avvisare i genitori che la terapia per lo strabismo è sempre lunga e dura anni).

Quello che abbiamo descritto è lo strabismo concomitante; nelle forme di strabismo incomitante, le limitazioni ai movimenti del bulbo oculare sono dovute a limitazioni del bulbo stesso o a fattori neuromuscolari. fanno parte di questa categoria la sindrome di Stilling Duane e la sindrome di Brown.

Sindrome di Brown: il bambino ruotando gli occhi alla sua sinistra in alto trova nell’occhio destro l’impossibilità di sollevarsi oltre la linea mediana; questo avviene perché il muscolo grande obliquo trova un ostacolo a muoversi per un alterato scorrimento del tendine.

Sindrome di Duane: nella foto superiore e si osservi come l’occhi sinistro girando verso destra ha un abbassamento della palpebra: nell’immagine centrale in posizione con lo sguardo in avanti tutto appare normale; nella immagine inferiore si nota invece che nella rotazione verso sinistra l’occhio destro gira normalmente mentre il sinistro rimane bloccato.

Diagnosi

La diagnosi di strabismo si esegue tramite visita ortottica con cui si misura l’angolo di strabismo con il cover test e l’utilizzo di stecche prismatiche che rendonoo conto dell’ampiezza dello strabismo in diotrie prismatiche.

Un caso particolare è lo strabismo congenito che è quasi sempre in esotropia. In questi casi si ricorre alla chirurgia molto rapidamente; a volte entro i 6 mesi, 1 anno di vita, per evitare una profonda ambliopia.

Negli altri casi invece si procede con cautela correggendo il difetto utilizzando bendaggi, settori e filtri di Bangerter che spesso portano nel corso di anni a miglioramenti sostanziali che nei casi più comuni evitano l’intervento chirurgico e anche se si presentasse questa possibilità, permettono di effettuare una chirurgia meno radicale rispetto ad occhi non trattati.

Sull’uso di prismi, molto utilizzati in passato, posso dire che aiutano il bambino a raggiungere un risultato estetico/funzionale migliore; come insegnavano i grandi della strabologia come i proff.ri Van Noorden, Burian e Maione. Personalmente ho conosciuto ill prof. Van Noorden durante una visita alla clinica oculistica dell’Università di Parma (per lo stretto legame che costui aveva con il prof.Maione); ricordo di come fosse favorevole anche negli strabismi orizzontalii all’uso di prismi non troppo elevati.

Attualmente in Italia i prismi vengono poco utilizzati per la correzione del difetto oculare; invece se ne fa largo uso in America Germania e Francia.



Dr. Carmine Ciccarini

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