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Interventi per il glaucoma

30 Maggio 2017 by carmineciccarini

In questo articolo verranno trattati gli interventi di microchirurgia oculare più frequentemente utilizzati per il trattamento dei glaucomi scompensati o refrattari alle terapie farmacologiche.

Tecnica Express

E’ una tecnica di intervento,  piuttosto rapida in mani esperte, in cui si utilizza una valvola drenante chiamata Express, con risultati eccellenti in oltre il 90% dei pazienti che molto spesso non fanno più uso di colliri anti-glaucomatosi.

Nell’immagine si osserva l’applicazione nel canale precedentemente creato della valvola Express con apposito supporto

Viene utilizzato nei glaucomi ad angolo aperto. Si crea uno sportellino sclerale; dopo aver scollato la congiuntiva e dopo aver perforato con un adatto specillo ed aver creato un tunnel che dal tessuto sottosclerale penetri in camera anteriore; si inserisce la valvola Express su un supporto adatto, avendo cura che sia ben stabilizzata e visibile in camera anteriore. Quindi si richiude lo sportello sclerale con due punti di sutura creando così un deflusso di umor acqueo che dalla camera anteriore percola nel canale di Schlemm e nello spazio sottosclerale.

XEL Gen Stent

Si tratta di un dispositivo utilizzato in anestesia topica per gli interventi di glaucoma ad angolo aperto; in pochi minuti e senza punti di sutura.

Tecnica Xel GEN Stent: applicazione della cannula come da figura comporta un bypass fra l’umor acqueo e lo spazio sottocongiuntivale

L’apparecchio utilizzato assomiglia ad una siringa monouso che contiene un ago che fa fuoriuscire una micro-cannula che mette in comunicazione l’umor acqueo contemuto nella camera anteriore con lo spazio sottocongiutivale. Questa tecnica permette di inserire un tubicino quindi con una semplice iniezione nella cornea; ciò riduce il rischio di infezione e il rischio di ipotonia del post operatorio molto frequente negli interventi di trabeculectomia.

Solitamente la pressione oculare subisce una riduzione intorno ai 10 mmHg dopo un anno. La cannula introdotta nell’occhio è composta da una speciale gelatina che evita reazioni infiammatorie o fibrotiche.

Trabeculectomia

L’ intervento che per decenni è stato utilizzato per il trattamento del glaucoma ad angolo aperto scompensato o non reattivo alla terapia.

Consiste nel creare un piccolo sportello sclerale che funzioni da by-pass tra camera anteriore e spazio sottocongiuntivale.  Nonostante sia stato esegiuto in milioni di persone, oggi molti oculisti ritengono questa tecnica troppo traumatica con rischi intra e post operatori.

La figura mostra la creazione dello sportellino sclerale senza mostrare le ulteriori evoluzioni

Spesso a distanza di qualche mese dall’intervento si può assistera alla chiusura del by-pass per fenomeni fibrotici; anche la creazione della bozza filtrante può creare delle complicanze come l’infezione della stessa. Con bozza si intende il rigonfiamento della congiuntiva dovuto all’umor acqueo che defluisce.

Un grave rischio della trabeculectomia è il repentino abbassamento della pressione oculare; ciò è dovuto ad una eccessiva fuoriuscita di acqueo. Tutti i chirurghi esperti hanno vissuto questa esperienza in cui talvolta la pressione oculare non è misurabile o assume valori bassissimi (1/2 mmHg rispetto a 16/17 mmHg normali).

Questa ipotonia determina spesso gravissimi danni al nervo ottico; questo di fatto non viene irrorato subendo una ischemia che a voklte compromette il risultato chirurgico con gravi danni del campo visivo.

Iridotomia con YAG Laser

Tecnica usata negli interventi di microchirurgia del glaucoma ad angolo chiuso. Viene spesso indicata come soluzione anche nei pazienti con angolo stretto pur in assenza di glaucoma.

Nella foto il forellino scuro sulla periferia dell’iride indica l’iridotomia eseguita con YAG Laser

Il glaucoma acuto è infatti causato da una predisposizione anatomica dell’occhio; in questi soggetti lo spazio fra cornea e iride è molto ridotto. Questi pazienti, pur con una pressione oculare normale può verificarsi un aumento improvviso del tono oculare che può raggiongere valori elevatissimi (fino a 70/80 mmHg) causando, oltre al rischio di per dita della vista, uno dei dolori acuti più forti che si conoscano per lo stiramento delle fibre del trigemino; nella storia dei glaucomi acuti di questo livello ci sono stati anche pazienti che si sono suicidati.

 

 

Lasertrabeculoplastica selettiva

La tecnica, a differenza di quella precedentemente in uso con argon laser, ha lo scopo di aumentare il deflusso dell’umor acque nei soggetti con glaucoma ad angolo aperto senza distruggere il trabecolato, che è la struttura spugnosa che determina il deflusso stesso; esso veniva invece compromessa dal calore sviluppato dal Laser Argon.

La giovane paziente (30 anni) trattata con familiarità per glauvoma ad angolo aperto con alta pressione, a distanza 11 anna ha conservato un visus di 10/10 con campo visivo normale. Questo pur partendo da una pressione iniziale di 28 mmHg.

Questa metodica, sviluppata dal prof.Latina a Boston permette di abbassare la pressione oculare di 5/6 mmHg, ma al tempo stesso, rendendo pervie le vie di deflusso dell’umor acqueo associandoci le prostaglandine, permette diminuzioni della pressione oculare anche più consistenti.

Non è stato raro nella mia pratica clinica avere pazienti con tono oculare superiore a 30 mmHg, che in altri tempi destinati all’intervento chirurgico, i quali dopo questo trattamento associato a colliri a base di prostaglandine da utilizzare una sola volta al giorno, sono tornati a valori di pressione oculare sotto i 20mmHg. Questo ha permesso miglioramenti o stabilizzazioni del campo visivo che permangono a distanza di oltre 10 anni dalle prime applicazioni.

 

 

 



Dr. Carmine Ciccarini

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