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10/Nov/2022

20 novembre Giornata Mondiale dell’Infanzia

Trattamento delle ipermetropie nei bambini

L’ipermetropia è il difetto refrattivo più comune nell’infanzia e può insorgere con disturbi della motilità oculare. Solitamente l’esotropia (occhio deviato all’interno) o esoforia (strabismo intermittente) che comportano uno strabismo convergente.

Secondo una ricerca dell’organizzazione Prevent Blindness sulla diffusione dei disturbi visivi tra i bambini statunitensi, colpisce circa il 21% dei bambini tra i 6 mesi e i 6 anni e circa il 13% dei bambini tra i 5 e i 17 anni.

I valori possono variare da alcune diottrie (1.5/2), che rientrano in un ambito fisiologico, fino a ipermetropie estreme che in casi eccezionali possono raggiungere anche valori superiori alle 30 diottrie (negli occhi microftalmici); comunemente il difetto refrattivo, se associato ad esotropia, si attesta su valori fra le 3 e le 7 diottrie.

Il bambino può talvolta non presentare strabismo nei primi mesi, ma svilupparlo dopo il primo anno di vita. In questi casi si esegue una visita in dilatazione utilizzando il retinoscopio che permette di stabilire il difetto refrattivo senza usare l’autorefrattometro per la scarsa collaborazione dei piccoli pazienti sotto i 4 anni.

Cause dell’ipermetropia nei bambini

L’ipermetropia è considerata una condizione altamente ereditabile. Importanti studi scientifici hanno infatti dimostrato che la genetica è causa del 50% dei casi; tuttavia complicanze in corso di gravidanza o nella prima infanzia, come alcune malattie che influenzano la crescita e lo sviluppo, oppure traumi alla vista, aumentano il rischio di ipermetropia. Contribuiscono all’ipermetropia anche particolari fattori ambientali, come ad esempio la malnutrizione.

Sintomi e diagnosi dell’ipermetropia nei bambini

I primi sintomi della presenza di ipermetropia nei bambini sono mal di testa frequente, visione sfocata quando si concentra la vista su oggetti a breve distanza, affaticamento e sfregamento degli occhi, problemi di lettura e strabismo.

Altro evidente sintomo dell’ipermetropia nei bambini è l’esotropia accomodante, ovvero gli occhi incrociati, che si verifica quando un occhio sta cercando di compensare l’errore di rifrazione dell’altro, portando gli occhi ad incrociarsi.

Un test della vista e un esame oculistico completo, utilizzando attrezzature specializzate ed eseguito da un professionista qualificato, è in grado di diagnosticare l’ipermetropia nei bambini. Generalmente, gli esami oculistici vengono eseguiti sui bambini a 6 mesi, 3 anni e almeno ogni 2 anni a scuola. Una volta diagnosticata l’ipermetropia, è opportuno sottoporre regolarmente i bambini a visita oculistica, poiché potrebbe essere necessario cambiare le prescrizioni con la crescita.

in ragione della diagnosi precoce di difetti infantili anche di natura congenita e del loro tempestivo trattamento, si ribadisce l’importanza della visita oculistica in età pediatrica

 

Trattamento dell’ipermetropia nei bambini

La correzione ottica deve essere totale rispetto al difetto refrattivo se c’è uno strabismo convergente manifesto che solitamente è alternante. Nei difetti di intensità meno grave (2/3 diottrie) a volte è sufficiente la sola correzione ottica per arrivare nel corso di anni ad una ottima correzione del difetto ortottico. Nei difetti di entità più elevata occorrono anni, a volte fino alla pubertà, per avere un raddrizzamento degli occhi utilizzando talvolta prismi a base esterna che, spostando l’immagine degli oggetti, causano una sorta di esercizio dei muscoli retti orizzontali specialmente del retto esterno che potenziandosi, tende a raddrizzare l’occhio.

Utili sono anche esercizi di ortottica che rappresentano un esercizio per i muscoli retti, in particolare per il retto laterale oltre che a ristabilire una corrispondenza retinica adeguata.

Nei casi più ostinati, o particolarmente elevati, con esotropie che superano le 45 diottrie prismatiche fino ad arrivare alle 60 diottrie, si richiede spesso l’intervento chirurgico che consiste nel ridurre la potenza del retto mediale (muscolo che spinge all’interno l’occhio) ed il potenziamento del retto laterale che ha azione di spingere l’occhio verso l’esterno. Questo tipo di intervento tecnicamente viene definito con il termine recessione del retto mediale (che porta all’indebolimento del muscolo) associato a resezione del retto laterale con suo potenziamento; questa tecnica raddrizza l’occhio anche se spesso non in maniera totale tanto da poter richiedere un secondo un secondo intervento di aggiustamento.

Negli strabismi convergenti (esotropie) congeniti è necessario ricorrere all’intervento in fase precoce, a volte anche nel primo anno di vita. Gli interventi eseguiti negli adulti possono comportare una diplopia (visione doppia) ed è questo uno dei limiti all’esecuzione dell’intervento in età adulta; tuttavia questa possibilità non esclude a priori l’intervento anche se bisogna edurre il paziente di questa possibilità che in ogni caso, comporta un notevole raddrizzamento degli occhi e, qualora comparisse un senso di sdoppiamento, questo potrebbe essere corretto con lente prismatica se si rimane entro le 5/6 diottrie, altrimenti è necessario reintervenire.

Riguardo all’occlusione oculare con bendaggio, questa metodologia si effettua nei casi in cui uno dei due occhi abbia meno capacità visiva (ambliopia): è buona norma, rispetto a quanto si facesse nei decenni scorsi, di occludere l’occhio migliore non troppo a lungo, specie nelle esotropie monolaterali, per evitare che l’occhio bendato troppo a lungo si scompensi in un’esotropia acuta.

Talvolta lo strabismo convergente può accentuarsi come valore prismatico specialmente nella visione da vicino: ad esempio il bambino può avere un difetto per distanza di 30 diottrie prismatiche, che nella visione per vicino si incrementa a 45 diottrie prismatiche. In questi casi può essere necessario l’utilizzo di lenti bifocali con correzione per la lettura superiore al valore della correzione da lontano.

 


12/Apr/2022

Per curare realmente lo sdoppiamento della vista è necessario ricorrere alla chirurgia

PARESI DEL VI NERVO CRANICO: TRATTAMENTO CON LA TECNICA DI NISHIDA

Il nervo abducente o VI nervo cranico muove il muscolo retto laterale che è uno dei 6 muscoli che consente il movimento del bulbo oculare. La paralisi di questo nervo pertanto causa una esotropia (disallineamento dei due occhi) spesso considerevole con conseguente diplopia. (sdoppiamento della visione).

Le cause della patologia possono essere molteplici; da forme compressive a forme traumatiche o infiammatorie (aneurismi, neoplasie, neuro-blastomi), episodi ischemici dovuti a diabete o ipertensione cronica, forme de-mielizzanti e ipertensione endocranica.

Negli ultimi anni inoltre, visto l’utilizzo enormemente aumentato degli schermi di dimensioni ridotte, dovuto alla grandissima diffusione di smartphone e tablet, il sintomo dello sdoppiamento della visione, la diplopia appunto, è divenuto sempre più frequente; ciò è dovuto, non tanto alle patologie organiche sopra descritte, quanto al fatto che l’eccessivo uso di smartphone e computer costringe l’occhio a guardare a lungo un punto fisso.

La tecnica di Nishida risulta una soluzione chirurgica mini-invasiva per la risoluzione del disturbo di sdoppiamento della visione

Trattamento: la tecnica di Nishida

La tecnica di Nishida si applica nelle esotropie come nelle paralisi del VI nervo cranico; in questi casi l’occhio si adduce in modo notevole (tra 40 e 60 diottrie prismatiche) e consiste nello splittare il muscolo retto superiore e inferiore incrociandoli nella sclera a 10-12 micron dal linbus nei quadranti temporali superiore e inferiore con sutura 5/0 in poliestere.

muscoli retti ed obliqui dell’occhio

I muscoli retto superiore e inferiore vengono trasposti e suturati nella sclera; non quindi sull’inversione del retto laterale, ma in un punto medio, generando una forza abduttiva e preservando la loro capacità di movimento verticale.

Questa chirurgia deve essere associata ad una recessione del muscolo retto mediale se si vuole riuscire a correggere dalle 40 diottrie prismatiche o più, anche se non in tutte le terapie dello strabismo le variazioni possono essere di +/- 10 diottrie prismatiche rispetto alla situazione iniziale.

Cosa molto importante per il risultato migliore è che i punti siano messi, per una maggiore efficacia, sui muscoli retti a 8/10 mm rispetto all’inversione dei due muscoli; ciò permette di avere un maggiore effetto e di preservare i grandi vasi di ogni muscolo prevenendo l’ischemia del segmento mediano.


11/Apr/2019

Tra i disturbi della vista maggiormente diffusi è possibile annoverare lo strabismo. Si tratta di un difetto del sistema visivo che comporta l’orientamento degli occhi in direzioni diverse. Nella maggior parte dei casi il disturbo si manifesta in tenera età, colpendo bambini molto piccoli. In questo caso è consigliabile un intervento tempestivo, mirato a risolvere il problema del tutto o, in alternativa, a limitarne gli effetti negativi. L’errore che commettono in tanti è quello di pensare allo strabismo come un solo e semplice difetto estetico.La verità è, invece, totalmente diversa, poiché il disturbo maggiore interessa proprio la funzione visiva. Un’azione immediata può evitare che il fenomeno diventi irrimediabilmente definitivo.

I segnali

Riconoscere un disturbo, soprattutto se ad esserne interessato è un bambino, risulta sempre un compito difficile. I genitori, infatti, devono prestare particolare attenzione ai segnali del proprio piccolo, che non sempre riesce ad esprimere i disagi. In molti casi, lo strabismo è facilmente riconoscibile, perché si può notare uno scorretto allineamento degli occhi da parte del neonato. È possibile, però, che si tratti di un cosiddetto microstrabismo ed in questo caso occorre cogliere diversi e meno evidenti indizi. Si può fare caso, ad esempio, ad un lieve movimento della testa, accompagnato da una parziale chiusura degli occhi, movimenti che il bambino compie nel tentativo di compensare il problema alla vista. Se ci si accorge di uno di questi piccoli campanelli d’allarme è fondamentale prenotare immediatamente la visita da uno specialista.

Terapia

Se il difetto in questione è di lieve entità, non si rende necessario alcun intervento, poiché potrebbe scomparire con il passare del tempo. In caso contrario, invece, esistono terapie calibrate alla gravità del disturbo visivo da trattare. Si parte con alcuni esercizi oculari, seguiti dalla prescrizione di un semplice acquisto, come quello relativo ad un paio occhiali da vista o lenti a contatto. Qualora anche tali rimedi poco invasivi non dovessero sortire l’effetto desiderato, si renderà indispensabile un intervento chirurgico, che avrà il compito di correggere lo strabismo. Si tratta di un’operazione di restringimento ed allentamento dei muscoli oculari, che solitamente si esegue in day surgery con anestesia generale.
Per conoscere ulteriori informazioni rivolgiti allo studio oculistico del Dottor Carmine Ciccarini, specializzato in materia. Clicca qui e prenota un appuntamento.


21/Lug/2017

Lo strabismo si verifica quando si presenta un disallineamento degli occhi; ciò comporta che le immagini del mondo esterno vengono proiettate su punti retinici non corrispondenti determinando soppressione o visione doppia.

Lo strabismo e una patologia che colpisce circa il 5% della popolazione nella quale si forma, qualora non ci sia soppressione (comunemente chiamata occhio pigro) una corrispondenza retinica anomala in cui le immagini si formano su punti retinici non corrispondenti ma molto vicini.

Chi ne è colpito assume spesso una posizione anomala del capo fino al torcicollo oculare.

Cause

Lo strabismo può essere cusato da traumi, tumori celebrali, sindromi demielinizzanti, disfunzioni tiroidee, accidenti vascolari. Spesso però non ha cuse definite ed insorge alla nascita o in età giovanili.

Se lo strabismo è permanente si parla di tropia, se invece si manifesta occasionalmente ed in condizioni particolari si chiama foria. Se lo stabismo è convergente si parla esotropia; viceversa se gli occhi divergono si parla di exotropia.

esotropia bilaterale: entrambi gli occhi sono deviati all’interno

Exotropia destra: occhio destro deviato verso sinistra

 

 

 

 

 

 

 

Se lo strabismo interessa un muscolo verticale si parla di iper- o ipo-tropia; nella ipertropia l’occhio è deviato in alto, il contrario accade per l’ipotropia.

Strabismo torsionale

Ipertropia e Ipotropia occhio destro

Esiste infine una forma di stabismi torsionali in cui sono implicati i muscoli piccolo e grande obliquo in cui l’occhio può presentarsi ruotato verso l’interno o verso l’esterno, ma non in posizione di orizzontalità.

Gli strabismi convergenti (esotropie e esoforie) possono essere parsialmente o totalmente accomodativi; nel primo caso anche correggiendo in difetto, quasi sempre un’permetropia, l’esotropia non migliora significativamente; viceversa nelle forme accomodative spesso legate ad ipermetropie elevate da 4 diotrie in su, con gli occhiali e a volte aggiungendo prismi di basso potere si raggiunge l’allineamento in tempi piuttosto rapidi (bisogna sempre avvisare i genitori che la terapia per lo strabismo è sempre lunga e dura anni).

Quello che abbiamo descritto è lo strabismo concomitante; nelle forme di strabismo incomitante, le limitazioni ai movimenti del bulbo oculare sono dovute a limitazioni del bulbo stesso o a fattori neuromuscolari. fanno parte di questa categoria la sindrome di Stilling Duane e la sindrome di Brown.

Sindrome di Brown: il bambino ruotando gli occhi alla sua sinistra in alto trova nell’occhio destro l’impossibilità di sollevarsi oltre la linea mediana; questo avviene perché il muscolo grande obliquo trova un ostacolo a muoversi per un alterato scorrimento del tendine.

Sindrome di Duane: nella foto superiore e si osservi come l’occhi sinistro girando verso destra ha un abbassamento della palpebra: nell’immagine centrale in posizione con lo sguardo in avanti tutto appare normale; nella immagine inferiore si nota invece che nella rotazione verso sinistra l’occhio destro gira normalmente mentre il sinistro rimane bloccato.

Diagnosi

La diagnosi di strabismo si esegue tramite visita ortottica con cui si misura l’angolo di strabismo con il cover test e l’utilizzo di stecche prismatiche che rendonoo conto dell’ampiezza dello strabismo in diotrie prismatiche.

Un caso particolare è lo strabismo congenito che è quasi sempre in esotropia. In questi casi si ricorre alla chirurgia molto rapidamente; a volte entro i 6 mesi, 1 anno di vita, per evitare una profonda ambliopia.

Negli altri casi invece si procede con cautela correggendo il difetto utilizzando bendaggi, settori e filtri di Bangerter che spesso portano nel corso di anni a miglioramenti sostanziali che nei casi più comuni evitano l’intervento chirurgico e anche se si presentasse questa possibilità, permettono di effettuare una chirurgia meno radicale rispetto ad occhi non trattati.

Sull’uso di prismi, molto utilizzati in passato, posso dire che aiutano il bambino a raggiungere un risultato estetico/funzionale migliore; come insegnavano i grandi della strabologia come i proff.ri Van Noorden, Burian e Maione. Personalmente ho conosciuto ill prof. Van Noorden durante una visita alla clinica oculistica dell’Università di Parma (per lo stretto legame che costui aveva con il prof.Maione); ricordo di come fosse favorevole anche negli strabismi orizzontalii all’uso di prismi non troppo elevati.

Attualmente in Italia i prismi vengono poco utilizzati per la correzione del difetto oculare; invece se ne fa largo uso in America Germania e Francia.



Dr. Carmine Ciccarini

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