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14/Nov/2018

Trattamento specifico del glaucoma primario ad angolo chiuso

Per glaucoma ad angolo chiuso si intende una condizione di contatto fra l’iride e il trabecolato (che è la struttura preposta al deflusso dell’umor acqueo) con impedimento dello stesso alle vie di deflusso dalla camera anteriore dell’occhio.

Questa situazione causa un rialzo della pressione intra-oculare che spesso può essere acuto raggiungendo valori tra 50 e 80 mmHg. Si rileva inoltre una dolenzia della regione oculo-orbitaria per interessamento del nervo trigemino che viene definito come uno dei dolori più intensi conosciuti.

La chiusura dell’angolo irido-corneale solitamente è intorno ai 180°, ma può estendersi a tutti i 360° dell’occhio. Una condizione molto frequente nell’esperienza clinica degli oculisti è il cosiddetto blocco pupillare; esso rappresenta il 70/80% dell chiusure angolari primarie.

Tuttavia il blocco pupillare dell’angolo chiuso trova due condizioni predisponenti: una camera anteriore molto ridotta e un cristallino di dimensioni aumentate; la causa può essere una cataratta che ingrandisce il volume del cristallino o, in soggetti fortemente ipermetropi , un cristallino di aspetto sferiforme (sferofachia).

Nella mia esperienza clinica ho riscontrato una situazione simile in paziente con microftalmo (occhio piccolo) con cristallino sferofachico; tanto che durante l’estrazione di cataratta ho dovuto utilizzare una IOL (lente intra oculare) di 60 diottrie. Si pensi che le comuni lenti IOL nei pazienti senza difetti oculari oscillano tra 19 e 23 diottrie.

Un improvviso spostamento del cristallino può verificarsi dopo tamponamento retinico con gas o silicone (es. nelle vitrectomie), oppure nelle lussazioni del cristallino post traumatiche o nella sindrome di Marfan.

Va considerato inoltre che alcuni farmaci come i broncodilatatori, gli antidepressivi, le benzodiazepine, i miorilassanti, i farmaci parasimpaticolitici usati nelle coliche addominali, possono avere effetti sulla chiusura dell’angolo iridocorneale in occhi predisposti.

Diagnosi

Il glaucoma ad angolo chiuso si valuta con la lampada a fessura angolata di 60°, osservando l’apertura angolare durante l’esame della camera anteriore ed avendo come indicazioni cliniche episodi transitori e ripetuti di dolore oculare, cefalea o annebbiamento visivo riferiti dal paziente.

In ogni caso l’esame fondamentale alla diagnosi è la gonioscopia con lente di Goldmann o Zeiss; queste permettono di valutare l’angolo su 360° classificando secondo Shaffer l’angolo da 0 a IV. (0 rappresenta un angolo totalmente chiuso; IV un angolo totalmente aperto).

Un altro metodo oggi utilizzato è l’OCT del segmento anteriore o l’UBM.

Occhio durante un attacco di glaucoma acuto; si noti la midriasi tipica delle forme acute

 

Papilla ottica di un paziente precedentemente affetto da glaucoma acuto ad alta pressione. Si osservi l’ampia escavazione del disco ottico e il pallore dovuto ad atrofia delle cellule ganglionari.

Trattamento

Nei soggetti con anamnesi per glaucoma e angolo irido corneale chiuso è consigliabile l’iridotomia laser. Questa è ancora più raccomandata in soggetti che presentino sinechie (aderenze) angolari o una particolare pigmentazione del trabecolato. Una terapia ipotonizzante con beta-bloccanti ed inibitori dell’anidrasi carbonica, sia per uso generale che topico è di solito il primo trattamento.

Se il cristallino è opaco  per cataratta e la pressione oculare si presenta elevata è possibile ricorrere anche alla faco-emulsificazione con asportazione del cristallino opalescente e sua sostituzione con lente intra-oculare. In ogni caso, tra i farmaci più utilizzati si possono citare il timololo, la brimonidina, la brinzolamide oltre all’ acetozolamide per via sistemica o inibitori dell’anidrasi carbonica per collirio.

In casi acuti si può ridurre il volume di corpo vitreo con mannitolo al 20% per via endovenosa.

Anche farmaci di vecchia data come la pilocarpina al 2%, l’aceclidina possono contribuire ad aprire l’angolo.

Terapia chirurgica

Possiamo utilizzare come già detto, l‘iridectomia YAG Laser per via sclero-corneale che consente l’asportazione fin dalla base di tessuto irideo.

Gonioscopia di un occhio con glaucoma acuto. Si osserva la chiusura dell’angolo di tipo 0 secondo laclassificazione di Schaeffer.

 

Iridotomioa ad ore I eseguita con YAG Laser.

Altra tecnica è la trabeculectomia da utilizzare con cautela quando la pressione oculare, nonostante l’iridectomia e le terapie mediche, non riescono ad abbassare il tono oculare a buoni livelli. In questo tipo di tecnica si crea uno sportello sclerale che permette all’umor acqueo di defluire negli spazi sottocongiuntivali; in ogni caso, sempre per esperienza personale, è consigliabile a mio avviso ridurre il volume del umor vitreo utilizzando iperosmotici per via endovenosa ed utilizzare uno sportello sclerare anteriormente per evitare il corpo ciliare; questa tecnica riduce una eccessiva fuoriuscita dell’umor acqueo creando ipotensioni oculari dannosissime per il nervo ottico che può andare in atrofia.

In casi particolarmente ostinati con tono oculare preoperatorio, nonostante l’uso delle terapie sopra descritte, ancora elevato (30 mmHg o più) e se il paziente manifesta opacamenti anche non eccessivi del cristallino, l’estrazione dello stesso può essere una scelta risolutiva.

Esperienza clinica

Personalmente mi è capitato di osservare in decine di pazienti in terapia con idebenone ed acido lipoico per otticopatie congenite, e in seguito ammalatisi di glaucoma, come dopo l’assunzione di questi farmaci si manifestasse un miglioramento a volte incredibile del campo visivo con riduzione di scotomi assoluti e relativi. Scotomi assoluti divenuti relativi o scotomi relativi spariti e miglioramento del campo visivo.

Lo stesso ho notato in alcuni pazienti affetti da morbo di Parkinson  in cura con levodopa e in seguito ammalatisi di neuropatia ottica ischemica con campi visivi notevolmente danneggiati con visus ridotti a 1/20 o meno, dopo assunzione di antiossidanti mitocondriali, miglioramenti nel giro di 6/12 mesi del campo visivo con riapparizione, al campo visivo computerizzato, di isole con buona densità in decibel.

Ricordo un caso di un collega toscano dove la sensibilità che nella zona centrale oscillava tra 2 e 9,  fosse risalita fino 14/27 dB con miglioramento visivo fino a 1/10 e allargamento del campo visivo.


23/Mag/2017

Con il termine glaucoma si intende tutta una serie di patologie che causano neuropatie ottiche in cui le fibre del nervo ottico vanno incontro a processi degenerativi con conseguente danno a carico del campo visivo.

Il glaucoma ha spesso una evoluzione insidiosa e il paziente arriva alla visita specialistica dopo anni di malattia con conseguente maculopatia e danno al campo visivo; soprattutto un suo restringimento.

Non rari i casi di pazienti che si recano alla visita oculistica già con cecità o atrofia ottica avanzata.

Per avere un significativo restringimento del campo visivo occorre che almeno il 40/50% di fibre nervose sia coinvolto.

Nell’immagine si osserva una notevole escavazione del disco ottico (frecce) con pallore dello stesso e vasi nasalizzati

Fattori di rischio

Per il glaucoma costituiscon fattori di rischio la pressione oculare aumentata come deficit della microcircolazione del nervo ottico. Sono considerati sospetti valori pressori fra 18 e 20 mmHg.

Importante nei soggetti con pressione oculare ai limiti la curva tonometrica che consiste nel misurare una pressione basale e, dopo aver bevuto un litro di acqua in 15 minuti, ripetere la misurazione ogni quarto d’ora per un’ ora: se a 30/40 minuti la pressione misurata è superiore a 6/8 mmHg rispetto a quella basale, ci sono fondati sospetti di glaucoma.

Importante è anche la struttura dell’angolo irido-corneale (visibile con gonoscopio). Un fattore sicuramente determinante è poi la familiarità (la presenza di glaucoma in un parente prossimo aumenta il rischio dal 10 al 30%).

Altro particolare da osservare è l‘apetto delle fibre nervose sulla papilla ottica; per questo si utilizza l’OCT (tomografia a coerenza ottica) che permette di valutare lo spessore delle fibre nervose papillari (RNFL).

Ulteriore fattore importante è lo spessore corneale: il valore normale è di 540/550 micron. Maggiore è lo spessore minore è il rischio di danno al nervo ottico.

Tipologie di glaucoma – sintomatologia

Il glaucoma può essere ad angolo aperto o ad angolo stretto; questo secondo estremamente minaccioso per la possibilità di avere una pressione oculare che, dai valori normali di 15/16 mmHg, può arrivare fino a 70/80 mmHg con sintomatologia drammatica e cefalea, dolore oculare acuto per interessamento del trigemino, nausea e vomito.

Se non si interviene prontamente il paziente rischia di perdere la vista anche in poche ore.

Terapia

Il glaucoma può essere trattato con lasertrabeculoplastica normale o selettiva.

Oggi molto efficaci sono farmaci a base di prostaglandine o beta-bloccanti da soli o associati ad altri farmaci qad uso topico.

In determinati casi si può far ricorso alla pilocarpina collirio usatissimo negli anni 50/60 ed attualmente in disuso, ma che in certi casi, come nelle forme acute, può svolgere un ruolo importante.

Chirurgia

Raramente si ricorre alla chirurgia; essa si riferisce al 10% dei casi di glaucoma.

Nei glaucomi ad angolo chiuso (stretto) si usa lo YAG laser per provocare una iridectomia, la trabeculectomia in cui si crea uno sportellino sclerale per il deflusso dell’umor acqueo e conseguente abbassamento della pressione intra-oculare.

 



Dr. Carmine Ciccarini

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