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11/Apr/2019

Circa una persona su tre è affetta da cheratocono. Si tratta di una malattia della cornea, che progredisce nel tempo, fino a procurare danni irreversibili. La membrana in questione tende ad assottigliarsi sempre di più e questo fa sì che assuma, appunto, la nota forma a cono. Nella maggior parte dei casi tale patologia colpisce entrambi gli occhi e, se non curata in tempo, può portare alla perdita completa della vista. La cornea si allunga verso l’esterno, curvando in maniera importante, fino a permettere la creazione della forma in esame. Le cause del cheratocono sono spesso legate a fattori genetici o a disfunzioni ormonali.
Ma quali sono i sintomi della malattia? E le possibili cure? Analizziamo i dettagli.

Sintomatologia

La difficoltà nella diagnosi consiste nella iniziale assenza di sintomi. Il cheratocono, infatti, è caratterizzato da comuni difetti refrattivi, come astigmatismo e miopia. Questi però, non trovano soluzione nei classici correttivi prescritti, poiché le lenti a contatto, così come gli occhiali da vista, non apportano significativi benefici al paziente. Occorre, ovviamente, sottolineare che non per forza chi è affetto da miopia o astigmatismo sviluppa la patologia del cheratocono, poiché questo va diagnosticato caso per caso. Lo specialista, attraverso esami specifici, quali la misurazione di curvatura e spessore della cornea e la topografia corneale, è in grado oggi di stabilire con esattezza la presenza del disturbo. Solo in questo caso sarà possibile vagliare le varie soluzioni offerte dalla medicina di settore.

La cura

Oltre ai semplici casi che è possibile tenere sotto controllo attraverso prescrizioni non invasive come, ad esempio, le lenti a contatto, esistono situazioni in cui il difetto di presenta in maniera decisamente più accentuata. In queste circostanze è consigliabile applicare una tecnica di recente ideazione, denominata cross linking. La metodica in questione prevede l’impiego di un collirio fotosensibile che reagisce ai raggi ultravioletti, provocando un forte legame nelle fibre di collagene. Tale risultato comporta un irrigidimento della cornea, che acquista una robustezza in grado di fronteggiare lo sfiancamento. È considerato l’unico metodo realmente efficace per bloccare l’avanzamento del cheratocono e dei suoi effetti dannosi. L’intervento può essere eseguito in day surgery e gli effetti risultano maggiormente apprezzabili nel giro di qualche tempo dall’operazione. Per una visita specialistica rivolgiti allo studio del Dottor Carmine Ciccarini, che da anni opera con successo nel settore oculistico. Clicca qui per prendere un contatto immediato.


31/Ott/2018

Il cross linking è oggi un metodo efficace per contrastare l’avanzata del cheratocono

Per cross linking si intende una metodica utilizzata per rafforzare la cornea utilizzando riboflavina e raggi UV per rallentare o bloccare un cheratocono evolutivo.

Questa tecnica chirurgica comporta, a distanza di 3/12 mesi dal trattamento, un ripopolamento dei cheratociti (cellule della cornea) e un compattamento delle lamelle di fibre collagene con aumento del diametro delle stesse. Questi fenomeni portano ad un aumento della stabilità della cornea; l’effetto appena descritto è limitato ai 350 micron anteriori della cornea. Questo crea una demarcation line all’OCT fino a tre mesi dopo il trattamento che rappresenta la zona di transizione tra la zona trattata e quella non trattata.

Protocolli di trattamento

Cross linking epi-off

Prima del trattamento viene applicato un anestetico topico e si disepitelizza la cornea per 9mm. La soluzione di riboflavina viene istillata ogni 3/5 minuti per 30 minuti e si utilizzano raggi UV a 360nm con irradiazione di 3mW/cmq su un diametro di 8mm per 30 minuti. Durante l’irradiazione si istilla riboflavina ogni 2 minuti; alla fine del trattamento si applica un antibiotico topico ed una lente a contatto che viene mantenuta per circa 1 settimana, o fino a riepitelizzazione corneale avvenuta.

Cross linking epi-on

In questa metodica la cornea non viene disepitelizzata e si utilizzano formulazioni di riboflavina che facilitano l’assorbimento trans-epiteliale. Studi clinici dimostrano però che questa tecnica ha risultati ambigui ed una limitata efficacia rispetto alla precedente.

Cross linking accelerato

Questa tecnica diminuisce il tempo di irraggiamento aumentando l’intensità di irradiazione. Attualmente esistono diversi protocolli di questa metodica nei quali l’intensità di irraggiamento varia a 7 a 45 mW/cmq con differenti tempi di irradiazione da 15 a 3 minuti e di trattamento con riboflavina da 3 a 15 minuti.

Questa metodologia può essere applicata sia nella tecnica epi-off che nell’epi-on, tuttavia la procedura risulta avere un effetto minore su cheratocono rispetto alla metodica tradizionale.

Puntamento raggio UV nella metodologia cross linking

 

Fase di un intervento di cross linking con cornea bagnata dalla riboflavina che appare verdastra sotto i raggi UV

 

Demarcation line: si osservi come la parte superiore della cornea trattata con cross linking sia diversa rispetto alla zona sottostante marcata da una linea biancastra

 

Indicazioni al cross linking

Cheratocono progressivo dell’adulto; ectasia corneale post LASIK; cheratocono nel bambino (con riserva).

Complicanze

Haze corneale cioè opacamento della cornea; un minimo edema corneale si ha nel70/80% dei pazienti nel primo mese; questo si riduce al 9% degli occhi trattati al sesto mese. In realtà questo senso di haze è dovuto all’incremento della riflettività stromale per le modificazioni chimiche che la cornea subisce durante l’intervento ed in definitiva rappresenta un segno positivo post cross linking.

Di solito l’haze si manifesta da 1 a 3 mesi dopo il trattamento, ma con l’uso di steroidi topici per 30/40 gg si ha un miglioramento riducendo il sintomo definitivamente entro i 3/12 mesi successivi.

Si possono verificare inoltre complicanze infettive solitamente dovute a pseudomonas, acanthamoeba, e fusarium. Di solito questa complicanza è dovuta o alla rimozione della lente a contatto protettiva prima del tempo o per scarsa igiene del paziente.

Infiltrato corneale sterile (non infettivo) si ha nell’8% dei casi ed è facilmente risolvibile  con l’utilizzo di colliri steroidei e si pensa sia causato dall’effetto fototossico dei raggi UV.

Diminuzione della densità delle cellule endoteliali, più significativo nelle cornee sottili.

Melting corneale; complicanza rara che riguarda pazienti con cornee molto sottili (400 micron) con riepitelizzazione corneale molto lenta, assottigliamento progressivo della cornea che può evolvere fino ad una perforazione della cornea stessa. Questo presuppone che il chirurgo non operi cornee sottili.


02/Ago/2017

Con AVREDO KXL si identifica uno strordinario trattamento del cheratocono con cross-linking accelerato

Per trattare il cheratocono si utilizza uno speciale trattamento chiamato AVREDO KXL; perchè la cura sia efficace bisogna che le fibre di collagene corneali rafforzino la struttura corneale stessa “intrecciandosi fra di loro” (cross linking) per dare un reticolo più stabile indurendo la cornea stessa.

Durante questa procedura il cross linking si ottiene instillando sulla cornea della riboflavina che poi viene esposta alla luce ultravioletta, non come avviene normalmente per un’ora, ma per pochi minuti. Questo comporta che le fibrille di collagene si fortifichino formando un reticolo che rende la cornea più compatta.

Nell’immagine è schematizzata la struttura del collagene cornele prima e dopo il trattamento con riboflavina; l’effetto è creare un maggion numero di legami in cross liking comr si vede nell’immagine a dx

Nell’immagine la cornea colorata di verde per la riboflavina utilizzata nel trattamento

Il trattamento AVREDO è più efficace perché è selettivo e topograficamente guidato in base alle diverse curvature della cornea. Quindi l’energia erogata è differente e specifica per ogni occhio operato. Inoltre, questo sistema operativo, si estende ad una parte più profonda del collagene corneale, sia nelle zone centrali che periferiche; la sicurezza del metodo è dimostrata dal fatto che anche cornee sottili (di poco superiori ai 300 micron – valore normale circa 550 micron) possono essere trattate senza alcun problema.

Una volta rinforzata la struttura è possibile anche usare i sistemi con fempto laser per ridurre i difetti refrattivi; ciò in occhi che hanno strutture corneali adeguatamente spesse e stabilizzate.


27/Lug/2017

Il cheratocono è una patologia della cornea causata dalla rottura della membrana di Bowman

Si definisce cheratocono la conseguenza della rottura della menbrana di Bowman; cioè il secondo degli starti che costituiscono la cornea appena sotto l’epitelio corneale.

Ciò comporta una deformazione dell’ellisse corneale che può variare da forme “fruste” ad altre che comportano una notevole irregalarità della cornea con ecstasia e astigmatismo irregolare non correggibile con lenti. Fino a forme estreme che portano alla necessità di trapianto corneale.

In Italia questa patologia affligge circa 30.000 pazienti. Solitamente insorge fra i 16 ed i 18 anni e progredisce nelle forme evolutive fino a oltre 30 anni. Nel 30% dei casi è necessario il trapianto di cornea.

Sintomi

Il paziente affetto da cheratocono lamenta distorsione delle immagini da vicino e lontano con senso di offuscamento.

Per lo specialista non è sempre facile trovare lenti correttive per la comparsa di un’ectasia corneale con astigmatismo; per questo, accanto agli occhiali, si cerca di creare delle lenti a contatto toriche nelle mani di ottici di provata esperienza.

La mappa corneale di un cheratocono avanzato; nel caso specifico in occhio sx, mostra una ectasia marcata in rosso che protude dalla cornea come una sorta di montagna

Sono tuttavia pochi quelli che riescono a portare lenti a contatto. Nella mia personale casistica, il 25/30% perché, o per l’eccessiva curvatura della cornea o per una scadente qualità del film lacrimale, il paziente percepisce le lenti come molto fastidiose. Per questi motivi non è raro che persone intolleranti a lenti a contatto e restie all’utilizzo di occhiali, arrivino intorno ai 30 anni ad avere miopie elevate con astigmatismi alti ed irregolari e di fatto abbiano visus molto scadenti (meno di 1/10).

Mappa corneale normale

Importante è nel cheratocono la diagnosi precoce; ad un primo esame si evidenziano mire irregolari del cheratometro (strumento che misura la curvatura corneale), ma soprattutto è la topografia corneale che pone una dignosi certa.

Mappa corneale 3d cheratocono – si evidenzia un’ampia protuberanza dovuta a ectasia

Terapia

Per il trattamento del cheratocono esisto diverse possibilità in relazione allo stadio di avanzamento della patologia.

Solitamente il primo trattamento è quello di usare lenti a contatto di diverso tipo: dalle gas-permeabili alle lenti ibride per cheratocono fino alle lenti sclerali.

In realtà solo una parte dei pazienti riesce a tollerare l’uso di queste lenti; costoro riescono a portarle con disinvoltura per decenni con performance visive anche ottime (10/10), a volte anche facendo lavori per cui occorre visione ottimale.

Molti invece rifiutano l’uso di lenti a contatto e portano solo raramente gli occhiali per il fastidio che le lenti cilindriche adottate per la correzione di astigmatismi elevati e spesso irregolari creano. In questi soggetti è consigliabile l’uso di anelli intra-stromali impiantati nella cornea; esse, ripristinando una geometria più regolare dell’ellisse corneale, hanno una qualità visiva piuttosto buona; anche se accompagnata dall’uso contemporaneo di occhiali correttivi di bassa gradazione.

La terapia sicuramente più efficace è il trapianto corneale; questo deve però essere eseguito da specialisti di questo trattamento per evitare la grave complicanza di un astigmatismo post operatorio alto.

Fortunatamente nel nostro paese esistono colleghi estremamente abili nella chirurgia corneale;  alcuni sono di assoluto livello internazionale. Il rischio di rigetto tanto temuto qualche decennio fa, è veramente basso.

Attualmente ci sono studi che utilizzano il femto-laser per asportare lo strato corneale patologico e sostituire la parte eliminara con materiali bio-tecnologici; probabilmente questa sarà la chirurgia del fututro.

cross-linking

Un discorso a parte merita il cross-linking; ciò provoca l’indurimento del collagene corneale utilizzando vitamina B2 (riboflavina) posta sulla cornea dopo aver rimosso l’epitelio con successiva esposizione a raggi UV.

In questo modo si rafforzano i legami del collagene che diventa più duro; questa tecnica utilizzata da oltre 20 anni ha dato risultati molto soddisfacenti.

Di contro però spesso i pazienti arrivano al cross-linking quando sono in stadi avanzati della patologia.  Ciò determina la scarsa efficacia della tecnica; se da un lato essa blocca il cheratocono, certamente non riduce la conformazione corneale già compromessa.

In conclusione è necessario arrivare al trattamento all’insorgenza della malattia, prima che evolva verso paggioramenti non più idonei per ottenere una qualità visiva adeguata.



Dr. Carmine Ciccarini

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